허리통증 질병코드 M54.5, 실비보험 청구 가능할까?

허리 통증, 그냥 참지 말고 보험금도 챙기자

일상생활에서 흔히 겪는 허리 통증,
병원에 가면 자주 듣게 되는 말이 있죠.

“질병코드 M54.5 나왔어요. 실비청구 하시면 돼요.”

하지만 정말 M54.5 코드면 실비보험 청구가 가능할까요?
생각보다 많은 분들이 헷갈리는 부분이라, 오늘 이 글에서 정확히 짚어드립니다.

---

M54.5란? 허리통증에 자주 쓰이는 질병코드

질병코드 M54.5는 다음과 같이 정의됩니다:

M54.5 – 요통(Low back pain)
허리 중심에 통증이 있음을 나타내는 비특이적 진단 코드입니다.

허리디스크, 좌골신경통, 급성 요추염좌처럼 정확한 원인이 불분명하거나 일반 통증일 때 주로 사용됩니다.

---

실비보험 청구 가능성은?

결론부터 말하자면:

✅ 청구는 가능하지만, 조건에 따라 보장 여부가 달라질 수 있습니다.

항목	실비 보장 여부
병원 진료비	✔ 대부분 보장 가능
X-ray, MRI 검사	✔ 보장되나 일부 제한 가능
도수치료	❌ 보장 제외 대상일 수 있음 (비급여)
물리치료	✔ 보장 (급여 범위 내)
약제비	✔ 처방약에 한해 보장

👉 핵심 포인트: 도수치료·추나요법 등은 비급여 항목이므로
“도수치료 10회 받았는데 왜 보험 안 나와요?” 같은 경우가 흔합니다.

---

실비청구 시 꼭 알아야 할 3가지 팁

1. 의사에게 청구 가능 여부 확인 요청
   → 진단서 또는 진료차트에 실비청구용 내용이 들어가야 불이익을 막을 수 있어요.
2. 도수치료는 보험사마다 기준 다름
   → 일부는 연간 횟수 제한, 일부는 완전 제외. 꼭 보험약관 확인!
3. 상습적 청구는 보험 거절 사유가 될 수도 있음
   → 동일 코드 반복 청구는 보험사에서 문제 삼을 수 있어요.

---

이런 경우엔 주의하세요!

• ✔ 회사 근처 병원에서 1주일에 3~4번 도수치료만 받은 경우
  → 실비보험에서 심사 거절 가능성 ↑
• ✔ 과거 허리디스크 진단 이력 있음
  → M54.5 코드만으로는 보장 제외될 수도 있음.
  → **정확한 진단코드(M51.2 등)**로 청구해야 확률 ↑

---

 “보험사 거절 안 당하려면?”

M54.5 코드만으로는 실비보험 청구가 ‘될 수도 있고, 안 될 수도 있는’
모호한 영역입니다.

✔ 보험사 입장에서는 비급여치료+상습적 코드 청구를 예의주시하고 있기 때문에,
진단 내용과 청구 내역의 일관성이 매우 중요합니다.

---